ЖИЛЬЕ КАК ФОРМА СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ХРОНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ *
Н. Б. Левина, Е. Б. Любов, А. П. Поташева
Общероссийская Общественная Организация инвалидов вследствие психических заболеваний и их родственников "Новые Возможности", Отделение внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии, Министерство здравоохранения Свердловской области
Жизнь в стабильных безопасных условиях - неотъемлемое право любого гражданина Психиатрическая реабилитация и поддержка включают обеспечение жильем тяжело больных (5,26,46, 86,73, 81,112). "Эра постинституционализации" (49) знаменовалась созданием большинства жилищных программ для хронических больных, разнообразных, поступательно усложняющихся и контролируемых. С 80-х гг. ХХ века коллективные требования семей, объединенных в организации самопомощи, создать приемлемые условия жилья для их подопечных стали частью борьбы за расширение прав душевнобольных как уязвимой группы населения (7,143). Организации привлекают фонды и руководят работой реабилитационных и жилищных программ (107). Президентская комиссия по вопросам психического здоровья (США) выделила как национальный приоритет борьбу с бездомностью психически больных (135).
Бездомные и психические расстройства
Определение бездомности (Б). Б означает не менее одной ночи на улице или в приюте, предлагающем совместное проживание, общие ванну и кухню (43, 40,52,47,50,) в течение последних 30 дней (131,82), более строгое - круглосуточное пребывание под открытым небом последний год (79). В Великобритании Б означает отсутствие подходящего постоянного жилья и социальных отношений (1). Введение в понятие Б "социальной исключенности" - принципиально. Европейская Федерация национальных организаций, работающих с бездомными (FEANTSA), называет Б любого, не способного получить (содержать) жилье и с помощью социальных служб. FEANTSA предлагает динамическое определение бездомности, включающей не только отсутствие крова, но неподходящее (самострой, запущенное жилище) и небезопасное жилье (например, с враждебными близкими), затрудняющее социальные контакты
Распространенность бездомности. В США не менее 444 тыс. человек бездомны любой ночью (133) Б (не имеющих постоянного пристанища) оказалось 142559 ( www.gks.ru ) - 0,1% населения. Фактически в РФ более 4 млн. Б (Институт социально-экономических проблем РАН, www.rybakov.spb.ru/piter banner._html).
Причины бездомности (Б) в развитых странах - следствие социально-экономических факторов: безработицы, разрушения семьи, нехватки доступного жилья и социальных служб (1,142). Б растет за счет молодых (161,32,51) и переселенцев (54,92), в свою очередь, иммиграция - фактор риска, например, шизофрении (44). К "внутренним" причинам Б относят хроническое психическое расстройство (167,39, 61,56). Побочным эффектом деинституализации при неразвитости внебольничных служб и на фоне экономического давления стало увеличение бездомных больных (ББ) (101,171,24, 174,130,91,32), но большинство экс-пациентов стационаров решали проблемы жилья (143,102,144).
Хотя болезненная симптоматика приводит к конфликтам с хозяевами жилья и соседями (134,100), бедность, безработица и отсутствие доступного жилья - общие корни Б. (173). Сами больные вне зависимости от диагноза приписывают жилищные проблемы социально-экономическим факторам (168,127). Учет факторов риска может повернуть вспядь Б (166). Гипотеза особой уязвимости требует больших вложений в лечение ББ (99) и в жилищные лечебно-реабилитационные программы (139,98) гипотеза общей уязвимости обосновывает структурную перестройку программ помощи Б и совершенствование социальных служб.
Распространенность ББ. Cреди "людей улицы" особенно много душевнобольных (160). Как и в общей популяции не менее 25% Б психически нездоровы (68,169), но при сходной психиатрической болезненности среди Б наблюдается преобладание тяжелых расстройств. Шизофрения и биполярное расстройство - факторы риска Б (157,68). Четверть Б больны шизофренией и аффективными расстройствами (165,70,170). Если заболеваемость шизофренией у имеющих жилье в течение 12 мес. 1%, (145), то среди Б не менее 10-15% (70,153). Около 15% больных Б в первом эпизоде психоза (80,126). Госпитализированные больные шизофренией в 2,5 раза чаще Б, чем биполярные и в 1,5 раз - чем депрессивные (68). В репрезентативной выборке 4200 Б в 76 регионах США 55% страдали серьезными психическими расстройствами, каждый пятый из последних недавно выписан из больниц (Mojtabai R., 2005). По данным Санкт-Петербургского отделения Международной гуманитарной организации "Врачи без границ", 0,2% Б утратили жилье в связи с психическими проблемами (www.rybakov.spb.ru/piter_banner.html), а психическая болезненность среди обратившихся за общемедицинской помощью 1% (www.homeless.ru), как и доля Б среди госпитализированных (old.fontanka.ru). Видимо, основная масса хронифицированных ББ, не подлежащих неотложной и/или недобровольной госпитализации, остаются вне поля психиатрической помощи и статистики (23).
Спутники ББ. ББ отличаются высоким риском правонарушений (5,37, 64,116). ББ закономерно несут бремя низкого качества жизни (106) Риск преждевременной смертности у ББ шизофренией (83) в 4 раза выше, чем в общей популяции (30) и вдвое, чем у больных шизофренией, имеющих кров (129) в связи с распространенными соматическими заболеваниями (60,59,122,154,69) при малодоступной медицинской помощи (1,149,137,72), высокого риска виктимизации (176,84). Сочетание психического расстройства с злоупотреблением психоактивными веществами - скорее правило у ББ (50,60,155,97), но прямой связи злоупотребления психоактивными веществами и Б не выявлено (125). ББ - активные потребители неотложной больничной помощи (140,28,121,27). Уровень госпитализации ББ вдвое выше, чем у сходных больных, имеющих пристанище (68), обостряя феномен "вращающихся дверей" (77), отсюда и большие медицинские затраты (152, 68,28). Самые тяжелые ББ (35) надолго госпитализированы (143,123) процесс "трансинституционализации" означил возврат к ситуации до XIX века (62). Понятна социальная изоляция ББ (53, 114,76) даже при развитой системе социальной поддержки. Поэтому ряд ББ нуждается в недобровольной госпитализации (25) как входных воротах в программу жилья при отказе в сотрудничестве.
Программы жилья
Программы для ББ включают три стратегии: 1) вовлечение (76) интенсивную терапевтическую помощь, 3) последовательную ресоциализирующую программу (122). Интеграция пациентов в общество - главная цель жилищных программ (179), решающих клинические (контроль симптомов) и социальные проблемы, связанные с несостоятельностью (ведение домашнего хозяйства, поддержка дохода и занятости).
Жилье отличается организационной структурой (режимом и уровнем поддержки); соотношением персонал / жилец, тяжестью симптоматики и расстройств функционирования пациентов и длительностью их пребывания, программами поддержки и / или реабилитации (5,67, 45,109,38). Многие программы жилья закрыты для "микстов" (157,175) при неплохих результатах специализированного лечения (78). "Жители улицы", женщины, пожилые, имеющие серьезные соматические проблемы имеют преимущественное право включения в программу.
Типы жилищных учреждений. Несмотря на многолетний опыт, нет общепринятой терминологии, классификации многих элементов программы.
Доминантой жилищной помощи стал терапевтический континуум (58, 141): упорядоченная последовательность программ для ББ с конечной целью их независимой жизни (156,143). Элементы континуума включают "переходое", для временного проживания, поддерживающее жилье с постоянным персоналом и поддерживаемые постоянные квартиры с наблюдением разного уровня. Типичный "жилищный спектр" расширен за счет кризисного стационара и приютов экстренной помощи, больничных отделений длительного лечения и интернатов, пансионатов и домов семейного содержания, лагерей мигрантов, центров распределения ваучеров для пребывания в общежитиях и мотелях, а также передвижных кухонь, кладовых продуктов и пунктов питания, нередко становящихся входными воротами в программу для ББ.
Участники жилищных программ репрезентативно характеризуют популяцию ББ. Это лица среднего и пожилого возраста с начальным образованием, без дохода (97,71,68), часто и длительно госпитализируемые (77,159,180), мужчины (52,80,69), отличающиеся недостаточными ресурсами поддержки семьи (68). Удельный вес ББ шизофренией (40-60%) отражает сложность обеспечения их потребностей при выраженных когнитивных нарушениях и низком (неустойчивом) уровне повседневного функционирования (12,22,71,180,29,103), 40% злоупотребляют психоактивными веществами (112).
Подходящее жилье - проблема молодых (18-25 лет) хронических ББ, активно избегающих медико-социальной помощи, злоупотребляющих психоактивными веществами, склонных к рецидивам и обострениям (11,5, 172,108,141,31,36). Они требуют активного вовлечения в особые высокоструктурированные жилищные программы, эффект которых неоднозначен (74), отсюда высок риск превращения их в "институционализированную" группу. Нуждаются в жилищных программах хронические больные с ведущей негативной симптоматикой, опекаемые вне больницы пожилым (пожилыми) родителями. По смерти последних при неразвитости жилищных и внебольничных реабилитационных и социальных программ альтернативой Б становится психоневрологический1 интернат (ПНИ). Такой перспективой озабочена треть члеов ОООИ "Новые возможности". В группе риска - одинокие тяжелые больные (17).
Модель переходного (между стационарным содержанием и самостоятельным проживанием) жилья, доминирующая в политике предоставления жилья за рубежом 25-30 лет назад, организационно (нередко территориально) связана с психиатрическими службами, так как пациент нуждается в активном попечении и лечении (117,45,143,36). Выбор жилья определяет клиницист, исходя из уровня функционирования и потребностей пациента, который затем перемещается от более ограничивающего и укомплектованного персоналом учреждения к таковому с менее строгим режимом (например, от прибольничного общежития к поддерживаемой квартире), что обусловлено стабилизацией состояния и обучением конкретным навыкам и умениям вплоть до самостоятельного проживания с минимальной потребностью в социальной поддержке.
Общежития относятся к жилью с высокой интенсивностью контроля и помощи (41,65,112). Постановлением Правительства РФ № 522 от 25.05.1994 г. и приказом МЗ РФ № 167 от 12.08.1994 г. утверждено "Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими заболеваниями, утративших социальные связи". Для них разработан типовой проект (19). Они отнесены к полустационарным формам психиатрической помощи (16), но развиваются в нашей стране как прибольничные (14,13,9,20,21,15,12,22). Общежитие как терапевтическое сообщество может занять корпус (этаж) крупной городской больницы при перепрофилизации стационарных коек (Первоуральск). Развертывание в загородной больнице опасно изоляцией от местных социальных служб и общества. Есть опыт организации общежитий вне больничной базы (Нижний Тагил). Общежитие предоставляет стабилизированным психически пациентам, нуждающимся в восстановлении родственных и дружеских связей, освоении навыков самообслуживания после длительной госпитализации, кров и стол, программу социальной реабилитации до того, как подходящее жилье будет найдено или семейные отношения будут налажены (при необходимости временной изоляции больного из неблагоприятной социальной среды). Регламентированы контроль расходов пациентов (при этом они не платят за жилье), структурирована их дневная активность (112), может быть введен "комендантский час", и гости не могут остаться на ночь; лекарства распределяются, их прием контролируется.
Кризисный центр (36,163), предназначен для неотложной помощи больным, требующим интенсивного круглосуточного лечения до 4-6 недель. При обострении психического состояния или ухудшения функционирования, пациент континуума может быть возвращен в учреждение, расчитанное на более интенсивное лечение, или направлен во избежание госпитализации в такой центр. Гибкие и оперативные процедуры приема могут быть этапом после непродолжительной госпитализации и входными воротами континуума. Профилактическое значение центра: разрешение жилищного кризиса, чреватого бездомностью и обострением психоза, у больных, не имеющих возможность вернуться домой по бытовым причинам, больных с риском социальной запущенности и нуждающихся в кратковременном пребывании вне семьи. Направлением, лечением и выпиской занимается многопрофессиональная бригада, включающая медсестер, психологов, социальных работников и психиатров. Круглосуточная поддержка медсестер с привлечением консультантов уменьшает дистресс, ощущение провала и безысходности, сопутствующие регоспитализации. Функцию кризисного центра может взять на себя дневной-ночной стационар (10).
Психоневрологические интернаты (дома сестринского ухода) с круглосуточным медицинским уходом предназначены для пожилых беспомощных больных и инвалидов с сопутствующей тяжелой медицинской патологией (62). Активные программы и психиатрическое наблюдение требуются для стимуляции социального функционирования и самопомощи. Процесс "трансинститутионализации" привел к тому, что в интернатах за рубежом живут 85% пожилых (42) и 2,5% молодых хронических больных (85). Однако пожилые из новой когорты хронически больных, большую часть времени болезни проведя вне стен стационара, предпочитают внебольничную обстановку (35).
Контролируемые полумедицинские жилищные программы для длительного пребывания пациентов включают внебольничный спектр от групповых домов (приютов-общин, пансионатов) до отдельных квартир (89,147,87). Пациенты нуждаются в интенсивных лечебно-реабилитационных программах, нередко инструментальной поддержке (обеспечение пищей), различной степенью вовлечения медперсонала и ролью медикаментозного лечения
Групповые дома (дома совместного проживания инвалидов, как правило, в жилом районе) организованы для временного или (чаще) неопределенно долгого пребывания в безопасном стабильном окружении вне больницы, лечения и круглосуточной поддержки постоянным персоналом, необходимого более тяжелым больным (38,99). Интенсивные 1-2хлетние реабилитационные программы (36) позволяют восстановить повседневные навыки и обеспечить личностный рост; организован и содержательный совместный досуг. Предъявляя невысокие требования к тяжело больным (перспективы их большей независимости сомнительны), предоставляют медицинскую помощь, возможность общения в близком к домашнему окружении при среднем уровне контроля (112), означающем взаимную ответственность учркждения и жильца. Круглосуточный надзор постоянного персонала сохраняется, включая контроль лечения и расходов, время посещений. Возможно совместное проживание семей. Предусмотрена частичная оплата услуг. Форма жилья предпочтительна для внебольничного контингента тяжело больных, опекаемых престарелыми родителями.
Семейный патронаж в частных домах (132,111) показан для стабилизированных пациентов с ведущей негативной симптоматикой. Успех патронажа связан с улучшением их социального функционирования. Важен строгий контроль приемных семей для сохранения терапевтического окружения. В России посемейное призрение служил противовесом переполнения психиатрических больниц "безобидными хрониками" (2,18).
Переходные программы позволяют персоналу определить время достижения пациентом "базисного уровня" и оценить его возможности получить реабилитационные услуги более высокого уровня.
Тренировочные квартиры представляют менее контролируемый уровень жилищных программ. Ежедневное общение с персоналом и индивидуализированные занятия по снижению дефицита навыков приготовления пищи и хранения продуктов, расходования денег, уборки и содержания жилища, разрешения конфликтов и планирования отдыха. Позволяют оценить и повысить готовность к независимому проживанию. Программа - компромисс при разногласиях сотрудников и/или пациентом в отношении возможности жить в отдельной квартире, при неудаче такого проживания по неизвестным причинам, возможность оценки навыков и уменьшить дефицит в безопасном окружении, прерывание цикла бездомности. Квартиры с поддержкой организованы в Омске (22), Нижнем Тагиле, в Ленинградской (12) и Рязанской (9) областях.
Недостатки лечебного континуума.
1. Учреждения жилищных программ созданные по подобию с больничных, не отвечают изменчивым потребностям тяжело больных и пренебрегают их предпочтениями и выбором. Обычно у ББ "выбор" остаться в стационаре или согласиться на вариант специалиста. Коллективный характер программы подкрепляет роль пользователя услуг. Группировка в местах коллективного проживания в зависимости от уровня функционирования пациента, совместное размещение лиц со сниженным психическим и социальным статусом увеличивает стигматизацию и создает условия, усиливающее девиантное поведение. Примеры нормативных ролевых моделей поведения в обществе полностью обеспечивает персонал. Однородное окружение нездоровых лиц приводит к социальной изоляции даже при размещении учреждения в жилом районе. Нарушен замысел терапии средой и групповой терапией основывается на неоднородности функционирования, когда отдельные пациенты выполняют роль лидеров и помощников (95).
2. Жильцы должны быть готовы к переводу на следующий этап и приспосабливаться к новой бытовой ситуации, где требуются новые навыки. Перенос навыков часто становится проблемой. Любая смена жилья как стрессогенное жизненное событие может вызвать обострение (рецидив) у уязвимой личности.
3. Долог путь до конечной цели обретения своего жилья.
4. Пребывание в программе оговорено согласием пациента соблюдать режим лечения, отказом от психоактивных веществ.
5. Пациенты не воспринимают жилищную программу как обретение своего дома. Персонал готов обеспечить клинически полезную среду, но не комфорт жилища.
6. Жилищные программы "снимают сливки" с более самостоятельных пациентов, но более тяжелые остаются в худших условиях.
7. Течение психического расстройства (шизофрении), выздоровление и реабилитация изменчивы, представляя нелинейный индивидуальный процесс (164,55). Требование достичь определенного уровня улучшения за определенный период может привести к неудаче, и большие ожидания быстрых изменений, заложенные в программу, нереалистичны.
Парадигма поддерживаемого жилья (143,173,146), проникшая последние 15 лет в национальные планы психиатрических служб экономически развитых стран, исходит из права тяжело больных на постоянный дом как предпосылки эффективного лечения: обычная бытовая обстановка становится атрибутом психосоциальной реабилитации. Жильцы взаимодействуют с другими членами сообщества на основе более приемлемых ролей и менее стигматизированы. Модель не связана напрямую с лечением: оно оказывается по необходимости. Акцент делается на изменении поведения, мещающему успешному приспособлению в жизни и стабильности бытоустройства, на развитие умений и навыков, необходимых для выполнения обычных социальных ролей (домохозяина) и организации поддержки.
Модель включает ряд элементов, сочетающихся в той или иной мере.
1. Собственное или доступное для съема постоянное жилье.
2. Жилищная программа не связана напрямую с медицинскими и социальными службами, но ориентирована на общество.
3. Психиатрическая помощь предоставляется добровольно. Прием лекарств, отказ от наркотиков не обязательны для сохранения жилья.
4. План помощи индивидуализирован, в его разработке и развитии участвует сам пациент. Поддержка неопределенно длительна и гибка в зависимости от изменяющихся потребностей больного. Он сам контролирует себя, "владеет ключами" и принимает решения о своем стиле жизни и распорядке дня.
5. Нет постоянного контроля персонала многодисциплинарной бригады, но кризисные службы доступны в любой момент. Сотрудники структурируют время пациента, организуют мероприятия, но он вправе сделать собственный выбор.
Жилища с низкой интенсивностью контроля и помощи (112) представляют собой спектр, на одном полюсе которого находятся отдельные квартиры (возможно совместное проживание), на другом - меблированные комнаты для постоянного проживания инвалидов и трудоспособных лиц. Визитеры могут оставаться на ночь. Контроль расходов и лечения подразумевается, но необязателен. Персонал (ведущий случая) еженедельно контролирует жильцов (оплата коммунальных услуг) и руководства (планирование покупок), организует совместные собрания для решения конфликтных ситуаций.
В учреждениях интенсивного наблюдения могут находиться 30% ББ, обычно недавно выписанные из больницы и злоупотребляющие психоактивными веществами,
20% - в учреждениях среднего уровня и
50% низкого, поступающие из ночлежек (112).
Рекомендуемые показатели (койки на 100 тыс. населения) для планирования жилищных программ в Канаде основывается на распространенности (171 на 100 тыс. населения) тяжелых хронических больных в ремиссии:
20 для отделений длительного лечения,
20 для интернатов,
40 для групповых домов,
40 для частных общежитий или приемных семей,
51 для квартир с наблюдением (110);
в Англии и Уэльсе потребность в интернатах 30-40, внебольничных формах поддерживающего жилья: 19-30 (3).
Так как большинство тяжелых душевнобольных в России опекаются семьями (6), эти показатели должны быть скорректированы.
В Санкт Петербурге оказалось не более 500 кандидатов для общежития (12), или 10 на 100 тыс. населения, но учтены, видимо, лишь "осевшие" в стационарах. Развитие отечественных жилищных программ осложнено ограниченными ресурсами местных психиатрических служб и непониманием ряда организаторов здравоохранения их преимуществ (8), но, как показано, есть и позитивные сдвиги на региональном уровне.
Недостатки поддерживаемого жилья.
1. Потребители сталкиваются с проблемами людей с низкими доходами и при программе соучастия в квртоплате.
2. Поддерживаемое жилье - попытка уважать мнение и просьбы больного безотносительно клинической действительности.
3. Мало ББ соответствует "нормализованным" жилищным условиям
4. Трюизм - без подходящего жилья неэффективна внебольничная лечебно-реабилитационная помощь, но верно и обратное: без подвижной и гибкой помощи и поддержки на дому. получение жилья становится для ББ неудачным травмирующим экспериментом.
Проблемы поддерживаемого жилья.
Само по себе жилье не может представлять программу, оно - инструмент, который будет помогать организовать или ускорить реализацию какого-либо проекта. В противном случае существует риск, что участие в таком проекте заведет в тупик, в который страдающий психозом снова внесет застывшую симптоматику и аутизацию.
Неразвитые партнерские связи и несогласованность действий служб, управляемых и финансируемых различными ведомствами, приводят к снижению эффективности медико-социальной помощи (7).
Возможности программ ограничены фондом дешевых квартир и жилищных субсидий для независимого проживания. В регионах, где фонды ориентированы на прибольничные лечебные программы в большей мере, чем на поддерживаемое жилье, возвращались к прибольничным общежитиям или больницам-приютам.
Лица с психическими расстройствами могут исключаться из определенных географических районов и лишаться возможности получить жилье.
Несмотря на законодательную поддержку, стигма и дискриминация домовладельцев и организаторов общественных программ преследуют наиболее тяжелых ББ, ожидание жилья для них мучительно долго.
Возможно противодействие соседей.
Различия моделей жилищных программ указаны в табл. 1.
Таблица 1
Составные части жилищных программ
Переходное (поддерживающее) жилье
Поддерживаемое жилье
Место оказания помощи: лечебное учреждение
Дом
Жилищная и лечебная программы взаимо связаны.
Жилищная и лечебная программы разделены
Выбор специалиста, согласованный с пациентом.
Учет выбора и нужд пациента как наиболее уместное основание решения о бытоустройстве.
Роль "пользователя услуг. "
Роли "клиента, " члена общества, квартиросъемщика (домовладельца).
Контроль персонала.
Самоконтроль жильца.
Группировка в зависимости от уровня функционирования Социальная интеграция
Переходные подготовительные программы
Обучение бытовым навыкам.
Стандартные уровни обслуживания.
Гибкая система индивидуальных услуг и поддержки.
Наименее ограничивающая обстановка, независимость. Наиболее благоприятствующее (обычное) окружение, долговременные виды поддержки.
Пациенты могут потерять место за нарушение режима. Сохраняет место при прекращении программы.
"Поддерживаемая" независимость тяжелых больных означает доступность интенсивных видов долговременной поддержки от жилищных субсидий до бытовых услуг, от контроля за приемом лекарств до обучения конкретным навыкам и умениям (структурированию времени) по мере утверждения их в обществе. ББ требуют неотступной и длительной "полевой работы", проводимой круглосуточно и ежедневно на улице или в муниципальном жилье. Для более уязвимых и недоверчивых больных, отличающихся недостаточными ресурсами формальной и неформальной поддержки, разработаны "нетрадиционные" подходы: интенсивное ведение случая и бригады настойчивого внебольничного лечения. Ключевой концептуальный ингредиент поддерживаемого жилья - гибкое в зависимости от нужд и функциональных возможностей пациента ведение случая. Ведущий случая связывает своих подопечных (соотношение 1:15) с необходимыми службами, помогает с поиском работы, клинически оценивает и лечит, развивает социальные навыки, установливает отношения с соседями. Целевая группа АСТ - тяжело больные, потребители больших объемов больничной помощи в связи с частыми обострениями (рецидивами), низким уровнем повседневного функционирования, упускаемые обычными службами (162,25), то есть "типичные" ББ и больные с риском Б.
В модифицированную для нужд ББ АСТ входят психиатры, медсестры, наркологи, социальные работники, нередко студенты, при необходимости привлечены другие специалисты (48).
Сотрудники (соотношение персонал: "клиент" 1:1-10) проводят сочетанное лечение психического и соматического расстройств, злоупотребления наркотиками и поддержку.
Эффективность жилищных программ.
Многосторонняя и многоуровневая оценка результатов программ включает устойчивость проживания, клиническое состояние, социально-трудовое функционирование, злоупотребление психоактивными веществами, правонарушения, удовлетворенность жильем и жизни "клиента" (118, 113,33, 90,89,138,173,136,177,66).
Эффект моделей настойчивого ведения случая (34,75,96,151,93) и AСТ (88,118,101,178,128,104) показан в аспектах увеличения личностной эффективности, обеспечения основных потребностей (трудовые, образовательные, досуги), улучшения социальных и трудовых навыков и качества жизни, стабилизацию соматической и психической симптоматики (редукцию негативных расстройств), улучшение бытовых и жизненных навыков, расширение социальной сети, удовлетворенность более свободным окружением. По данным современного мета-анализа, АСТ по сравнению со стандартной помощью более снижают риск Б, успешны в улучшении бытоустройства и независимости ББ вне больницы, вовлечении в лечение, стабильности жилья и систем поддержки (115), но высок отсев в связи с отказом ББ от помощи (57) и / или злоупотребления психоактивными веществами (124). В последнем случае нет разницы эффекта АСТ и стандартного лечения (63). Показаны преимущества интегрированной жилищной программы с постоянным поддерживающим персоналом над поддержкой мобильной бригады у наиболее тяжелых больных (120).
Затратная эффективность (178,104,2003). Стабильность бытоустройства, подкрепляемая лечением и поддержкой, повышает качество жизни жильцов и является залогом экономической эффективности программы (94,112,148,160,173). ACT доминирует над обычной помощью, cнижая затраты на стационарную и экстренную помощь при увеличении амбулаторных затрат (104,103). Программы могут не привести к сокращению суммарных медицинских издержек (119), но они оправданы улучшением общественной безопасности, сокращением страданий и улучшением качества жизни ББ (121).
***
Показателем качества государственного здравоохранения служат приоритеты помощи уязвимым групппам населения. Типичный Б страдает соматическими и психиатрическими расстройствами, злоупотребляет психоактивными веществами, социально несостоятелен и лишен эффективной медико-социальной помощи. Альтернативой заброшенности, больнице-приюту, непосильному бремени семьи служит "жилье под защитой" с различными уровнями лечения, поддержки и реабилитации, обеспечивающее наполненную и безопасную жизнь ББ или больным с риском Б. Жилищная программа встроена в систему общественной психиатрической помощи как неотъемлемая ее часть и необходимое условие комплексной внебольничной поддержки и психосоциальной реабилитации. С учетом множественных длительных нарушений и "эластичных" клинико-социальных особых потребностей ББ программа должна быть неотступной и непрерывной, всесторонней и многоуровневой, соответствовать сформулированной государственной политики оказания помощи Б. Комплексные программы гарантированного жилья требуют межведомственного взаимодействия, координированного планирования, управления и финансирования психиатрической, общемедицинской и социальной служб, партнерского сотрудничества государственных и общественных организаций (7). Общие предписания уточнены в местных условиях. Планировать, внедрять и финансировать типовые программы жилья следует на основании целостной Программы развития региональной психиатрической службы. Клинико-экономическая эффективность новой демонстрационной (организационно-функциональной) жилищной модели должна быть обоснована в контексте оптимизации использования материальных и кадровых ресурсов психиатрических и социальных служб: земель и фондов психиатрических больниц и ПНД, медперсонала, социальных работников, реабилитологов, специалистов по терапии занятостью.
Модель помощи ББ и профилактики Б содержит элементы общепризнанной системы жилищной помощи и объединенной общественно ориентированной системы обслуживания тяжелых больных: интенсивное ведение случая, многопрофессиональная бригада, кризисное вмешательство; реабилитационные программы, обучение персонала и добровольцев (общество самопомощи, студенты-медики), территориальные центры социального обслуживания, клубы, лечебно-промышленные мастерские, "защищенные" рабочие места и центры по трудоустройству, широкая антистигматизационная программа, в также фонд поддержки целевых научных исследований, информационный банк данных. Жилищная программа для ББ развивается в русле государственной (Президентская программа "Доступное и комфортное жилье - гражданам России") и муниципальных программ жилищного строительства и обеспечения жильем социально уязвимых групп населения.
Федеральные и местные фонды целевого назначения обеспечат долевое строительство, приобретение квартир на вторичном рынке жилья, ремонтные работы, маневренный фонд, помощь в оплате съемного жилья, реконструкцию больничных помещений.
Статья будет опубликована в журнале
"Социальная и клиническая психиатрия" №1 2007 года и можно будет сверить ссылки.
|
Информация об авторе
